様式第８号（第11条関係）
年　　月　　日

小美玉市長　島田　幸三　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(まちづくり組織の名称及び代表者名)　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡者名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

小美玉市まちづくり組織活動補助金交付請求書

年　　月　　日付け、第　　号により補助金等の確定通知のあった　　年度小美玉市まちづくり組織活動補助金を、小美玉市まちづくり組織活動補助金交付規則第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　事業の名称　　						

２　請求金額　　　						円

３　振込先
(１)　金融機関名　　　　　                           　  		

(２)　支店名　　　　　　　                           　  		

(３)　預金の種類　　　　　                           　  		

(４)　口座番号　　　　　　                           　  		

(５)　口座名義（ふりがな）