様式第１号(第６条関係)
年　　　月　　　日
小美玉市長　　　　　様
(申請者)住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

小美玉市移住促進住宅取得補助金交付申請書

小美玉市移住促進住宅取得補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１　住宅の取得費(税込)　　　　　　　　　　　　　　　円　※土地の代金は含まない
２　契約日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　取得日　　　　　　　　　年　　　月　　　日　※所有権の保存又は移転の登記が完了した日
４　補助金の種類(該当する項目に✔印を記入)
□新築又は新築住宅の購入
□中古住宅の購入
□申請者が45歳未満である(年齢の基準日は住宅取得時)
□16歳未満の子を有し、取得した住宅に同居している(年齢の基準日は住宅取得時)
５　世帯員(対象住宅に同居する、申請者本人を含めた世帯員を記入)
氏　名	続柄	年齢	職　業	備考	
	本人				

					

６　誓約事項及び同意事項　　　補助金の交付申請にあたり、次のとおり誓約し同意します。
・誓約事項
補助金の交付を受けた場合において、交付を受けた日から５年以上小美玉市の住民として定住することを誓約します。ただし、やむを得ず小美玉市移住促進住宅取得補助金交付要綱第11条の規定に該当することとなったときは、同条規定に基づき既に交付を受けた補助金の全部又は一部を直ちに返還します。
・同意事項
上記の誓約事項が遵守されているか、また、補助金対象条件を満たしているか確認するために、小美玉市が私及び世帯員の住民登録に関する資料、税務に関する資料、その他関係資料について、各関係機関に調査、照会、閲覧することに同意します。
７　添付書類
□申請者の戸籍の附票（謄本）写し等(過去５年間の住所地が証明できるもの)
□住宅の取得契約書の写し
□住宅敷地の売買契約書の写し
□住宅の取得に係る領収書の写し
□建物の登記事項証明書
□取得した住宅の全景がわかる写真
□取得した住宅への案内図
□その他市長が特に必要と認める書類