様式第1号(第3条関係)
受付番号	受付月日	課長	　	扱者	　	
　	年　　月　　日					

年　　月　　日　　
　小美玉市長　　　　　様
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

	運動広場利用許可申請書

　運動広場を利用したいので，下記のとおり申請します。
記
1　利用施設名
2　利用日時　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　時まで
　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　)
3　利用目的
4　利用人員(見込み)　　　　　　　　　　団体　　　　人
5　その他必要事項	
点検事項	清掃状況	整地状況	ゴミの処理	吸殻の処理	用具整理