担当者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.               
スポ少	体　協	免　除	市　外	
使用料	円	夜間
照明	円	合　計	円	
様式第1号(第3条関係)
運動公園　	利用許可
許可事項変更	申請書	

年　　　月　　　日　　　
　　小美玉市長　様
　　　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　　　　　)　
小美玉市（玉里B&G海洋センター・玉里運動公園・小川運動公園・希望ヶ丘公園）を下記のとおり利用したいので，申請します。	
1.利用団体名	　	
2.利用日時	　　年　　月　　日(   )	：　　　　　　　から　　　　　　：　　　　　　まで	
	　　年　　月　　日(   )	：　　　　　　　から　　　　　　：　　　　　　まで	
	　　年　　月　　日(   )	：　　　　　　　から　　　　　　：　　　　　　まで	
	　　年　　月　　日(   )	：　　　　　　　から　　　　　　：　　　　　　まで	
	　　年　　月　　日(   )	：　　　　　　　から　　　　　　：　　　　　　まで	
3.利用区分	玉里海洋センター	□　体育館（Ａ・Ｂ）　　□　トレーニングルーム（床・畳）
□　ミーティングルーム
□　艇庫（OPヨット・カヌー・12フィート・カッター）
□　その他(　　　　　　　　)	
	玉里運動公園	□　野球場　　□　多目的広場（Ａ・Ｂ）Ａ…プール側　Ｂ…野球場側
□　テニスコート(Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ)
□　その他(　　　　　　　　)	
	小川運動公園	□　野球場　　□　テニスコート（Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ）
□　体育館　　□　多目的広場（Ａ・Ｂ）Ａ…テニス側　Ｂ…外野側
□　その他(　　　　　　　　)	
	希望ヶ丘公園	□　野球場　　□　多目的グランド（Ａ・Ｂ）
□　西側テニスコート(Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ)　　
□　東側テニスコート(Ａ・Ｂ)　　□バーベキュー(Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ：炉　　　)
□　グランド（納場・堅倉・羽鳥）　　□　ふれあい運動広場
□　少年スポーツ広場　　□　その他(　　　　　　　　)	
4.利用目的及び人数	　	人数　　　　　　　　　　人	
5.備　　考		
注　太枠の中のみ記入すること。
注　許可事項を変更する申請には，既に交付を受けた許可書を添付すること。